لاڪ آئوٽ جي عمل کي نظرانداز ڪرڻ، هڪ غلطي هڪ ناقابل تلافي سانحو جو سبب بڻي.

تالا لڳائڻ جي عمل کي نظرانداز ڪرڻ، هڪ غلطي هڪ ناقابل تلافي سانحو جو سبب بڻي.
26 نومبر 2025 تي صبح جو 3:50 وڳي، انٽرپرائز ۾ 1,300 ٽن جي خودڪار اسٽيمپنگ پيداوار واري لائن ۾ بلاڪيج جي خرابي جو تجربو ٿيو. سار سنڀال جو ڪم ڪندڙ جيانگ مولڊ کي صاف ڪرڻ ۽ ڊيبگ ڪرڻ لاءِ سامان ۾ داخل ٿيو. قومي حفاظت جي پيداوار جي ضابطن ۽ انٽرپرائز جي اندروني حفاظتي نظام جي مطابق، سامان جي سار سنڀال کي مڪمل طور تي LOTO لاڪ آئوٽ ٽيگ آئوٽ عمل جي پيروي ڪرڻ گهرجي: مکيه بجلي جي فراهمي کي ڪٽڻ، توانائي جي ذريعن کي منقطع ڪرڻ، وارننگ ليبل لٽڪائڻ، عملي کي صرف ذاتي حفاظتي لاڪ نصب ڪرڻ، سامان جي باقي دٻاءُ کي آزاد ڪرڻ، ۽ پوءِ سار سنڀال جو ڪم ڪرڻ.
جڏهن ته، سائيٽ تي موجود ٽيم جي ميمبرن جو عام طور تي خوش قسمتي سان ذهنيت هئي، صرف سائيٽ تي موجود ايمرجنسي اسٽاپ بٽڻ کي دٻائڻ، مين پاور سپلاءِ کي ڊسڪنيڪٽ ڪرڻ، لاڪ ڪرڻ، مينٽيننس وارننگ سائن لٽڪائڻ، ۽ ڪنهن به LOTO سيفٽي لاڪ، ايڪسٽينشن لاڪ هُڪ، يا مئنيجمينٽ لاڪ اسٽيشن ٽولز استعمال نه ڪرڻ. سار سنڀال هڪ ڪلاڪ تائين جاري رهي، صبح جو 4:45 تي، پروڊڪشن لائن سپروائيزر زو مين ايمرجنسي اسٽاپ سوئچ کي ري سيٽ ڪيو ۽ آپريٽر کي زباني طور تي ٻڌايو ته عارضي طور تي سامان شروع نه ڪيو وڃي؛ ورڪشاپ مشينري جي تيز شور ۽ سائيٽ تي رابطي ۾ رڪاوٽ جي ڪري، آپريٽر غلطيءَ سان فيصلو ڪيو ته سار سنڀال مڪمل ٿي وئي آهي ۽ سڌو سنئون سامان جي حفاظتي دروازي کي بند ڪري ڇڏيو ۽ اسٽيمپنگ پروڊڪشن لائن شروع ڪئي.
هن وقت، جيانگ اڃا تائين مشين ٽول جي مولڊ آپريشن واري علائقي ۾ هو. سامان فوري طور تي مولڊ کي بند ڪري ڇڏيو، هڪ وڏي دٻاءُ واري قوت پيدا ڪئي. سار سنڀال جي اهلڪارن کي ٻاهر نڪرڻ جو وقت نه هو ۽ موقعي تي سخت ميڪيڪل دٻاءُ جو شڪار ٿيا. 120 سائيٽ تي بچاءُ کان پوءِ، اها تصديق ڪئي وئي ته ڪوششن جي باوجود اهي فوت ٿي ويا.
گھرو تجزيو: چار وڏيون LOTO انتظامي خاميون گڏ ڪيون ويون، ۽ حفاظتي دفاعي لائن مڪمل طور تي گم ٿي وئي.
جاچ ٽيم سائيٽ تي جاچ ڪئي، وڊيو فوٽيج جي نگراني ڪئي، ۽ اهلڪارن کان پڇا ڳاڇا ڪئي، حادثي ۾ ڪيترن ئي سطحن جي خلاف ورزين کي ترتيب ڏنو، اهي سڀ انٽرپرائز جي LOTO لاڪ آئوٽ ٽيگ آئوٽ سسٽم جي منظم ناڪامي ڏانهن اشارو ڪيو:
ملازمن ۾ حفاظتي شعور جي کوٽ هئي، ۽ اهي عادتاً LOTO جي بنيادي مرحلن کي ڇڏي ڏيندا هئا.
ٽيم ڊگهي عرصي کان "صرف ايمرجنسي اسٽاپ بٽڻ کي دٻائڻ، ڪو به LOTO ٽيگ آئوٽ" جي خلاف ورزي جي عادت ٺاهي هئي. سار سنڀال جا عملدار عام طور تي اهو سمجهندا هئا ته عارضي طور تي فالٽ کي صاف ڪرڻ لاءِ پيچيده لاڪنگ جي عمل جي ضرورت ناهي ۽ انهن کي خبر نه هئي ته ايمرجنسي اسٽاپ سوئچ صرف عارضي طور تي بجلي جي فراهمي کي ڪٽي ٿو، مکيه سرڪٽ اڃا تائين توانائي سان ڀريل هو، ۽ حادثاتي طور تي شروع ٿيڻ جو خطرو هو؛ ورڪشاپ ۾ هڪ معياري مئنيجمينٽ لاڪ آئوٽ اسٽيشن (سينٽرلائيزڊ لاڪ مئنيجمينٽ اسٽيشن)، حفاظتي لاڪر، ملٽي پرسن ايڪسٽينشن لاڪ هُڪ، ۽ وارننگ ليبل بي ترتيب طور تي ڍير ٿيل هئا، جنهن جي ڪري ملازمن تائين رسائي مشڪل ٿي وئي، آپريشن جي خلاف ورزي کي وڌيڪ همٿايو ويو.
انٽرپرائز جو LOTO مئنيجمينٽ سسٽم ڪاغذ تي لاڳو ڪيو ويو.
انٽرپرائز وٽ انرجي آئسوليشن آپريشن جا طريقا لکيل هئا، پر ان هر سامان لاءِ خاص لاڪنگ پوائنٽس کي ورهائي نه سگهيو، ڪافي ملندڙ LOTO اوزار مهيا نه ڪيا جهڙوڪ ايڪسٽينشن لاڪ هُڪ، سرڪٽ بريڪر لاڪ، ۽ اسٽيمپنگ مشينن لاءِ والو لاڪ؛ ڪو به مقرر ٿيل لاڪ اسٽوريج ورڪ اسٽيشن نه هو، حفاظتي لاڪ جو تعداد ڪافي نه هو، ۽ جڏهن ڪيترائي ماڻهو سار سنڀال ڪري رهيا هئا ته ڪو به انٽر لاڪنگ ايڪسٽينشن لاڪ هُڪ نه هو، هڪ شخص-هڪ-لاڪ ۽ جوائنٽ لاڪنگ حاصل ڪرڻ جي قابل نه هو.
حفاظتي تربيت ۽ سائيٽ تي نگراني مڪمل طور تي غير حاضر هئي.
نون ۽ پراڻن ملازمن لاءِ خاص LOTO تربيت صرف هڪ رسم هئي، بجلي جي سرڪٽ کي روڪڻ - الڳ ڪرڻ - تالا لڳائڻ - تصديق ڪرڻ جي اصل مشق کان سواءِ. رات جي شفٽ جي سار سنڀال دوران، ڪو به مڪمل وقت جي حفاظتي سپروائيزر جو بندوبست نه ڪيو ويو هو، ٽيمن ۾ ڪو به متحد سار سنڀال جي تصديق جو طريقو نه هو، ۽ آپريشن جي معلومات جي صرف زباني منتقلي استعمال ڪئي وئي هئي، جيڪا معلومات جي انحراف جو شڪار هئي.
روزاني حفاظتي معائنن ۾ LOTO جي خلاف ورزي جي خطرن جي جانچ نه ڪئي وئي.
ورڪشاپ جي حفاظتي معائنو صرف سامان جي گنجائش تي ڌيان ڏنو ۽ سار سنڀال جي عملن ۾ لاڪنگ جي عمل درآمد جي ڪڏهن به جانچ نه ڪئي. ڊگهي مدت جي غير محفوظ سار سنڀال ۽ حفاظتي تحفظ کي نظرانداز ڪرڻ جهڙين سنگين خلاف ورزين لاءِ، انهن کي نه روڪيو ويو ۽ نه ئي جائزو ورتو ويو، ۽ وقت سان گڏ، هڪ وڏو حفاظتي انڌو هنڌ ٺهي ويو.