ڪيميائي حادثي جي جاچ رپورٽ

ڪيميائي حادثي جي جاچ رپورٽ

گوانگ شي ژوانگ خودمختيار علائقي جي ايمرجنسي مئنيجمينٽ ڊپارٽمينٽ جي سرڪاري ويب سائيٽ 2 نومبر 2020 تي بيهائي ايل اين جي ڪمپني لميٽيڊ ۾ هڪ وڏي باهه حادثي جي جاچ رپورٽ جاري ڪئي. رپورٽ موجب، 7 ماڻهو فوت ٿي ويا، 2 ماڻهو سخت زخمي ٿيا ۽ سڌو سنئون معاشي نقصان 20.293 ملين يوآن هو.

حادثي جو فوري سبب

منصوبي جي ٻئي مرحلي جي عملدرآمد دوران، آئسوليشن والو کوليو ويندو آهي، ۽ گهٽ دٻاءُ واري ٻاهرين ٽرانسميشن ميني فولڊ ۾ ايل اين جي (مائع قدرتي گئس) ڪٽيل پائپ جي وات مان خارج ڪئي ويندي آهي، ۽ ايل اين جي ايٽمائيزڊ ايئر ماس ۽ هوا جو مرکب جلن پيدا ڪندو آهي جڏهن اگنيشن توانائي ممڪن هوندي آهي.

حادثي جو اڻ سڌي سبب

غلط والو آئسوليشن جو طريقو، اوزار انجنيئر امتحان ۽ منظوري جي طريقيڪار ۽ آپريٽنگ طريقيڪار لاءِ اوزار انٽر لاڪ جي شقن جي مطابق نه آهي، گرم ڪم ڪندڙ حالتن جي تصديق ڪئي وئي آهي ته ناکافي، ناکافي حفاظتي خطري جي شعور ۽ ڪنٽرول، "ننڍا ڪاروبار مالڪ وڏا ٺيڪيدار" مزدور پيداوار تنظيم موڊ محفوظ پيداوار جي انتظام جي ذميواري تي عمل درآمد کي مقرر ڪيل پوزيشن تائين نه پهچائيندو آهي، ٺيڪيدار انتظاميا مقرر ڪيل پوزيشن تائين نه پهچندي آهي، وغيره.

جاچ رپورٽ ۾ ذڪر ڪيو ويو آهي ته

ان ڏينهن جي صبح جو، اوزار انجنيئر لائي شياولين ڪيترن ئي طريقن تي عمل نه ڪيو جيئن ته فالو اپ امتحان ۽ اوزار جي انٽر لاڪنگ ڪم جي ٽڪيٽ جي تصديق، پر انجنيئر اسٽيشن ۾ داخل ٿيو ۽ ٻين اوزار انجنيئرن جي نگراني کان سواءِ اڪيلو ڪم ڪيو.

11:44 منٽ ۽ 48 سيڪنڊن تي، لائي شياولين ايس آءِ ايس سسٽم کي هلائي زور سان والو 0301-XV-2001 بند ڪيو. فوري طور تي، والو 0301-XV-2001 کوليو ويو ۽ ايل اين جي اسپري ڪرڻ شروع ڪيو. 11:45 منٽ ۽ 00 سيڪنڊن تي، والو مڪمل طور تي کليل آهي. ايل اين جي انجيڪشن کان لڳ ڀڳ 10 سيڪنڊن بعد، ٽي ڪي-02 اسٽوريج ٽينڪ جي سامهون پليٽ فارم تي باهه لڳي وئي. ٽي ڪي-02 اسٽوريج ٽينڪ جي سامهون پليٽ فارم تي ليانگ سميت 8 ماڻهو ۽ ٽينڪ جي چوٽي تي هڪ شخص، ٽيان سميت، ايل اين جي ۾ باهه لڳي وئي.

رپورٽ ۾ چيو ويو آهي ته

هن حادثي ۾، سينوپيڪ ژونگ يوان پيٽروليم بيورو قدرتي گئس ٽيڪنالاجي سروس سينٽر، بيهائي ايل اين جي ڪمپني، سينوپيڪ ٽينٿ ڪنسٽرڪشن، هينان هونگيو، سچوان يتونگ، سينوپيڪ گوانگزو انجنيئرنگ، چنگڊاؤ ٽرانس اوشن غير قانوني ۽ غير قانوني حالتون آهن. انهن مان، سينوپيڪ جي ژونگ يوان پيٽروليم بيورو جي قدرتي گئس ٽيڪنيڪل سروس سينٽر انسٽرومينٽ انٽرلاڪنگ پروٽيڪشن سسٽم جي انتظامي ضابطن جي ڀڃڪڙي ڪئي ۽ ضابطن جي مطابق انسٽرومينٽ انٽرلاڪنگ جي منظوري جي طريقيڪار تي سختي سان عمل نه ڪيو. انسٽرومينٽ انجنيئر لائي شياولين انٽرلاڪنگ آپريشن ٽڪيٽ جي منظوري مڪمل ٿيڻ کان اڳ لازمي انٽرلاڪنگ آپريشن ڪيو ۽ ڪو به سرپرست نه هو.

هڪ خاص پيشي جي ڪيميڪل ايڇ ايس اي ماهرن جي هڪ گروپ خاص طور تي حادثي تي بحث ڪيو. هر ماهر جي تقرير ڏسڻ کان پوءِ، مون گهڻو ڪجهه سکيو. هتي تجزيو ۽ خلاصو آهي:
1. هي حادثو خطرناڪ توانائي ذريعن جي اثرائتي الڳ ڪرڻ کان سواءِ ٿيو. SIS سسٽم ۾ ESD ايمرجنسي شٽ ڊائون سسٽم جي منطق ۾ مسئلا هئا، ۽ بلائنڊ پليٽ پمپنگ ڪردار ادا ڪرڻ ۾ ناڪام ٿي وئي. وڌيڪ اهم، "سسٽم" تي تمام گهڻو ڀروسو نه ڪريو، ڪنهن به سسٽم ۾ ناڪامي جو امڪان آهي.لوٽو (لاڪ آئوٽ/ٽيگ آئوٽ/ٽيسٽ)جتي ممڪن هجي جسماني رابطي سان. تصديق ۽ منظوري سڀني سطحن تي انتظامي اهلڪارن جي اختيار ۽ ذميواري مطابق ڪئي ويندي.

2. خطرناڪ ڪم ڪرڻ لاءِ هڪ مؤثر منظوري جو طريقو نه هو، ۽ ڪم کان اڳ ڪم کان اڳ حفاظتي جائزو (JSA) نه ڪيو هو. خطرناڪ آپريشن لاءِ سخت امتحان ۽ منظوري جي طريقيڪار جي مطابق، درخواست ڏيندڙ ۽ سپروائيزر کي آپريشن کان اڳ حفاظتي جائزو سختي سان لاڳو ڪرڻ گهرجي، ۽ منظوري منظوري کان اڳ تصديق لاءِ سائيٽ تي وڃڻ گهرجي.

3. حادثي جي جاچ رپورٽ تمام گهڻي محتاط لڳي ٿي، ۽ پوائنٽس ۽ منٽ به تمام واضح آهن: 11:20 تي، ٽينڪ جي ويجهو پاسي کي ڪٽيو ويو آهي، ۽ 11:40 تي، توهان اوزار انٽرلاڪنگ ڪم جي ٽڪيٽ کي سنڀالڻ جي ترغيب ڇو ٿا ڏيو؟ ٻيو، هي والو گهٽ مائع سطح جو ڪٽ آف والو هجڻ گهرجي. اهو ڪڏهن ۽ ڪيئن بند ڪيو ويو؟ گهڻا ماڻهو والو کي بند ڪرڻ کي نه سمجهي سگهيا ته انجنيئر کي ٻيهر والو بند ڪرڻ لاءِ زور ڏنو وڃي. تفصيلن بابت ڪيترائي سوال، پر ڪو به ڌيان نه، ڪو به ڌاڳو نه. اهو سمجهڻ ڏکيو آهي.