ڪيميائي حادثي جي تحقيقاتي رپورٽ

ڪيميائي حادثي جي تحقيقاتي رپورٽ

guangxi Zhuang خودمختيار علائقي جي ايمرجنسي مئنيجمينٽ ڊپارٽمينٽ جي سرڪاري ويب سائيٽ 2 نومبر 2020 تي Beihai LNG Co., LTD ۾ هڪ وڏي باهه حادثي جي تحقيقاتي رپورٽ جاري ڪئي. رپورٽ موجب، 7 ماڻهو مري ويا، 2 ماڻهو سخت زخمي ۽ سڌو سنئون معاشي نقصان 20.293 ملين يوآن هو.

حادثي جو فوري سبب

منصوبي جي ٻئي مرحلي تي عمل ڪرڻ دوران، آئسوليشن والو کوليو ويندو آهي، ۽ ايل اين جي (مائع قدرتي گئس) گھٽ پريشر جي خارجي ٽرانسميشن مينيفولڊ ۾ ڪٽي پائپ جي وات مان نڪرندي آهي، ۽ ايل اين جي جو مرکب ايٽمائيز ايئر ماس. ۽ هوا کي باهه پيدا ڪري ٿي جڏهن ignition توانائي ممڪن آهي.

حادثي جو اڻ سڌي سبب

غلط والوز آئسوليشن جو طريقو، اوزار انجنيئر امتحان ۽ منظوري جي طريقيڪار ۽ آپريٽنگ طريقيڪار لاء اوزار انٽرلڪ جي شقن جي مطابق نه، گرم ڪم ڪندڙ حالتن جي تصديق ڪئي وئي ته ناکافي، ناکافي حفاظت جي خطري جو شعور ۽ ڪنٽرول، "ننڍو ڪاروبار مالڪن کي وڏو معاهدو" مزدور پيداوار تنظيم موڊ ٺاهي ٿو. محفوظ پيداوار جي انتظام جي ذميواري تي عمل درآمد مقرر ٿيل پوزيشن تائين نه پهچي، ٺيڪيدار جو انتظام مقرر ڪيل پوزيشن تائين نه پهچي، وغيره.

جاچ رپورٽ ۾ چيو ويو آهي

ان ڏينهن جي صبح جو، اوزار انجنيئر لائي Xiaolin طريقيڪار جو هڪ سلسلو جاري نه ڪيو جيئن اوزار جي انٽرلڪنگ ورڪ ٽڪيٽ جي پيروي ڪرڻ ۽ تصديق ڪرڻ، پر انجنيئر اسٽيشن ۾ داخل ٿيو ۽ ٻين اوزار انجنيئرن جي نگراني کان سواء اڪيلو ڪم ڪيو.

11:44 منٽ ۽ 48 سيڪنڊن تي، لائي Xiaolin SIS سسٽم کي زبردستي بند ڪرڻ لاءِ والو 0301-XV-2001 کي هلائي ڇڏيو.فوري طور تي، والو 0301-XV-2001 کوليو ويو ۽ ايل اين جي اسپري ڪرڻ شروع ڪيو.11:45 منٽ 00 سيڪنڊن تي، والو مڪمل طور تي کليل آهي.LNG انجيڪشن لڳڻ کان 10 سيڪنڊن کانپوءِ، TK-02 اسٽوريج ٽينڪ جي سامهون پليٽ فارم تي باهه لڳي وئي.TK-02 اسٽوريج ٽينڪ جي سامهون پليٽ فارم تي ليانگ سميت 8 ماڻهو هئا ۽ ٽينڪ جي چوٽي تي 1 شخص، ٽين سميت، جڏهن ايل اين جي باهه ۾ پکڙيل هئي.

رپورٽ چيو

هن حادثي ۾، sinopec Zhongyuan پيٽروليم بيورو قدرتي گئس ٽيڪنالاجي سروس سينٽر، Beihai LNG ڪمپني، Sinopec ڏهين تعمير، Henan Hongyu، Sichuan Yitong، Sinopec Guangzhou انجنيئرنگ، Qingdao Transocean غير قانوني ۽ غير قانوني حالتون آهن.انهن مان، Zhongyuan پيٽروليم بيورو آف Sinopec جي قدرتي گئس ٽيڪنيڪل سروس سينٽر، اوزار جي انٽرلاڪنگ تحفظ واري نظام جي انتظامي ضابطن جي ڀڃڪڙي ڪئي ۽ ضابطن جي مطابق اوزار جي انٽلاڪنگ جي منظوري واري طريقيڪار تي سختي سان عمل نه ڪيو.انسٽرومينٽ انجنيئر لائي زياولن انٽر لاڪنگ آپريشن جي ٽڪيٽ جي منظوري کان اڳ لازمي انٽرلاڪنگ آپريشن ڪيو ۽ ڪو به سرپرست نه هو.

ڪيميڪل ايڇ ايس اي ماهرن جي هڪ گروهه هڪ خاص پيشي جي خاص طور تي حادثي تي بحث ڪيو.هر هڪ ماهر جي تقرير ڏسڻ کان پوء، مون گهڻو ڪجهه سکيو.هتي آهن تجزيو ۽ خلاصو:
1. هي حادثو خطرناڪ توانائي جي ذريعن جي مؤثر ڌار ڌار ٿيڻ کان سواءِ ٿيو.SIS سسٽم ۾ ESD ايمرجنسي بند سسٽم جي منطق ۾ مسئلا هئا، ۽ انڌا پليٽ پمپنگ ڪردار ادا ڪرڻ ۾ ناڪام ٿيا.وڌيڪ اهم، "سسٽم" تي تمام گهڻو ڀروسو نه ڪريو، ڪنهن به سسٽم جي ناڪامي جو امڪان آهي.لوٽو (لاڪ آئوٽ/ٽيگ آئوٽ/ ٽيسٽ)جسماني رابطي سان جتي ممڪن هجي.تصديق ۽ منظوري سڀني سطحن تي انتظامي اهلڪارن جي اختيار ۽ ذميواري جي مطابق ڪئي ويندي.

2. خطرناڪ ڪم کي انجام ڏيڻ لاءِ ڪو موثر منظوري وارو طريقو نه هو، ۽ ڪم کان اڳ ڪم کان اڳ حفاظتي جائزو (JSA) نه ڪيو هو.خطرناڪ آپريشن لاء سخت امتحان ۽ منظوري جي طريقيڪار جي مطابق، درخواست ڪندڙ ۽ سپروائيزر کي سختي سان عمل ڪرڻ گهرجي حفاظتي تشخيص آپريشن کان اڳ، ۽ منظوري کان اڳ تصديق لاء سائيٽ ڏانهن وڃڻ گهرجي.

3. حادثي جي تحقيقاتي رپورٽ ڏاڍي محتاط لڳي ٿي، ۽ پوائنٽون ۽ منٽ به بلڪل واضح آهن: 11:20 تي، ٽانڪي جي ڀرسان واري پاسي کي ڪٽيو ويو آهي، ۽ 11:40 تي، توهان اوزار کي سنڀالڻ لاء ڇو ٿا زور ڀريو؟ ڪم جي ٽڪيٽٻيو، هي والو هجڻ گهرجي هڪ گهٽ مائع سطح ڪٽ آف والو.بند ڪڏهن ۽ ڪيئن ٿيو؟ايتري قدر جو ڪيترن ئي ماڻهن جو والو بند نه سمجهي انجنيئر کي ٻيهر والو بند ڪرڻ لاء زور ڏنو.تفصيل بابت ڪيترائي سوال، پر ڪو ڌيان نه، ڪو موضوع.اهو سمجهڻ ڏکيو آهي.